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Welches Geschlecht hat die zu pflegende Person?

Weiblich Männlich

Alter in Jahren

Größe in cm

Gewicht in kg

Welchen Pflegegrad hat die Person?

Kein Pflegegrad Pflegegrad 1 Pflegegrad 2 Pflegegrad 3 Pflegegrad 4 Pflegegrad 5

Wie mobil ist die Person?

Keine Einschränkung leichte Einschränkung starke Einschränkung Bettlägerig

Nächtliche Betreuung notwendig?

Nein Ja Gelegentlich

Mit wem lebet die Person zusammen?

Alleine Mit Partner Bei Angehörigen

In welchen Räumlichkeiten wohnt die zu pflegende Person?

Wohnung Haus

Geschlecht der Betreuungskraft

Weiblich Männlich

Gewünschter Betreuungsbeginn

Aufgaben der Betreuungskraft

Anrede

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